看不好的“肺炎”,可能没那么简单很多“肺炎”的患者在经过抗感染治疗后肺部病灶一直没有吸收好转,还在发热,这时就需要呼吸科医生来进一步检查一下,到底得的是不是常见的“肺炎”了。王阿姨是一位家庭主妇,平时就在家打扫卫生、煮菜烧饭,在某一天感冒后就开始咳嗽、发热,来医院就诊拍了CT,发现有“肺炎”就住院开始了打针点滴,然而5天针打下来体温一点都没有下降,1周的时候复查了CT发现“肺炎”反而大了,这么个简单的肺炎为什么经过消炎治疗反而厉害起来了呢?其实,我们常见的肺炎,很多由细菌侵入了肺引起了感染所导致,患者除了咳嗽、咳痰外还有发热,再加上经过CT检查,很快就能明确,肺炎患者接受抗感染药物的治疗后也很快能好转。然而,就有那么几个患者,确实是肺炎,但又不是细菌引起的,而很可能是真菌导致的肺炎。这类患者的肺炎病情可轻可重,看起来很像普通肺炎,但是一般的抗菌药物根本不起作用,而且随着时间的拖延,病情将逐渐严重起来。精准诊断,导航支气管镜来帮忙宁大附属医院呼吸与危重症科在5年前就关注到了这个病症,由于当时诊断方法有限,对于肺真菌感染的诊断率很低。为了解决这个问题,呼吸科通过多个新技术的应用、多个学科的联合,来共同破解该疑难病的症结。导航支气管镜是在常规支气管镜的基础上应用了导航软件的帮助,通过三维重建患者的CT片并绘制成3D地图,引导支气管镜到达患者肺部病灶所在地并进行活检,这个技术可以说极大的解决了以往肺部病灶诊断困难的一大难题。同时,将取得的肺部标本分送各项检查,这些检查都是精确指向肺部真菌的检测项目,如果患者有这种感染,基本都能被诊断出来。通过这一系列诊断技术的革新,将肺部感染性病变的诊断能力提升了不少。5年来,通过导航支气管镜获得诊断病例超过了1500例,因此积累了大量的类似病例,很多在外院诊断不明的肺炎都在这里迎刃而解,最终找到了病情的元凶。经验的积累也促使呼吸科将这些诊断应用经验在全国呼吸病系统学术专业会上进行分享传播。近年来的不断努力也使呼吸科在该领域获得了2两项科研课题的资助,发表国际、国家级研究论文多篇。缩短诊断周期,提高疾病诊断率呼吸科为了和国际诊断水平接轨,在2017年就派出医生前往日本学习最新的肺部疾病诊断技术,通过支气管镜的取材并将取材的组织进行快速现场评估,也就是目前最新的诊断技术”ROSE”。通俗的讲,就是把现场取到的肺组织标本在显微镜下先看一下,评估大概是哪种疾病,还需要做哪些检查,这就比用眼睛看CT片更进了一步,让疑难疾病在显微镜下无触遁形。通过这样的临床实践,将曾经需要等3天才知道下一步需要做什么检查的时间缩短到1小时,甚至在1小时内就直接诊断明确了。很多患者刚做完检查,还没有回到病房就被告知了自身疾病的最终诊断。呼吸科每年做的“ROSE”超过500例,帮助大量的患者在短时间内就明确了诊断,不但缩短了诊断周期,而且还提高了诊断的准确性,可谓是真正意义上的精准诊疗。
肺小结节是影像诊断学上对肺内单发、最大直径小于3cm的类圆形密度增高影像的总称。 虽然肺小结节样病变在肺部病变中较常见,但其诊断却是较为棘手的问题之一。X线、CT、磁共振等无创检查对诊断有一定意义,但不能对结节性质作出明确诊断,肺外周小结节常规支气管镜活检无法达到病灶部位,经皮肺穿刺活检直径太小,且穿刺风险高,如穿刺后发生气胸、出血、或穿刺失败的几率较高。开胸肺活检创伤大、恢复慢、费用高,绝大多数患者不能接受。因此寻求一种最佳的确诊方法是早期诊断和治疗的关键。 宁波大学医学附属医院最近引进的超声小探头技术则可以在几乎没有创伤的条件下对肺内小结节进行扫描以及活检,避免了开胸肺活检的风险,诊断率可达90%以上。该技术是目前世界上最先进的一种肺部小结节的诊疗技术,通过一根直径为2mm的细小超声探头,经支气管镜深达患者病变部位,经过超声探头上的旋转探头进行无创扫描,扫描图像就如同我们平时做B超一样可以在电脑上显示出病变部位的大小、性质,进而进行活检、刷检、冲洗、穿刺。以上操作都在一条直径2mm的管径内进行,患者除了轻微咳嗽以外,不会有其他不适。目前,肺小结节漏诊率较高,而肺癌几乎都是自肺内不明原因的结节逐渐生长增大而来,因此,早期发现早期诊断肺结节的性质是提高肺癌早期诊疗率的关键。
肺癌是目前世界上发病率和死亡率都排在第一位的恶性肿瘤,而且这个比率还在逐年上升。目前研究发现,空气污染包括吸烟是导致肺癌最重要的诱发因素,也许很多人处在肺癌发病的早期,但是由于早期肺癌非常隐匿,不容易被患者察觉或通过普通X光所发现,因此需要更加敏感的检查手段来筛查早期肺癌。而早发现、早期诊断肺癌就成为了最关键的一步,这也是目前唯一有希望治愈肺癌的途径。要想发现早期肺癌,必须借助胸部CT的帮助,当我们经胸部CT无意中发现肺部有可疑小结节或小肿块时,可立即求助医院的呼吸内科医生以寻求帮助。呼吸专科医生会安排进一步的检查项目以便明确肺内病灶的性质。宁波大学附属医院呼吸内科针对肺癌的早期诊断及治疗下了很大的功夫,通过门诊及体检中心的认真筛查、阅读胸部CT,发现了很多早期肺癌患者,把住了肺癌这个当今世界上最为凶险的首要恶性肿瘤的命门。当然,即使发现较迟,已经是中晚期的肺癌患者也不应该放弃诊疗,通过完善的全身评估、根据每位患者的不同情况,制作出最适合患者的个体化治疗方案以延长生命及生存质量。目前肺癌的治疗方面已经取得了长足的进展,各种化疗方案及分子靶向治疗药物层出不穷,肺癌药物在治疗一段时间后往往会失效,而后临床医生可以换用另一个药物,就好比“接力长跑”一般,不会像多年前那样医生想治疗却因缺少有效的药物而放弃,这大大提高了患者的生存时间。有人说,肺部没有病变那就没有问题了,而这样的观点往往会将纵膈淋巴结的问题遗漏,纵隔淋巴结位于心脏与肺之间的间隙,正常情况下一般小于5mm,当肺部出现肿瘤或结核等病变时常可引起纵隔淋巴结肿大,当肿大的淋巴结直径超过1cm时您就要当心了,虽然许多肺癌患者肺内病灶还并不大,还未出现自觉不适,而纵膈淋巴结已经出现肿大了,这些患者往往在肺癌早期就已经出现淋巴结转移。鉴于以上情况,建议中年以上人群应该每年接受1次胸部CT检查,即使肺内并没有什么问题,只要是淋巴结肿大的患者,就应该积极寻求呼吸专科医生的帮助。强烈建议有以下条件者应立即来医院行胸部CT检查:1、胸痛或慢性咳嗽者 2、痰中带血或整口咯血者 3、有长期吸烟史的中年人群 4、近3个月来体重明显减轻或伴有胸闷者。宁波大学附属医院的戒烟门诊及肺部肿瘤门诊时间为每周三下午,需要咨询肺部肿瘤的诊疗或纵隔淋巴结肿大相关问题的患者可届时来我院就诊。
纵隔病变的病因诊断较为困难,原因在于多数病变未侵犯支气管黏膜,因此常规支气管镜检查很难明确诊断。经支气管镜针吸活检术是在支气管镜下通过针吸及活检针穿透气管壁从而获得病理诊断的一种方法。是诊断肺部肿瘤、肿瘤纵隔淋巴结转移分期、不明原因纵膈淋巴结肿大定性的一种创伤性小的非手术取材方法,正是由于其创伤小、实用方便的特点,在很大程度上取代了创伤大、危险性高且费用昂贵的纵隔镜检查及剖胸探查。 经支气管镜针吸活检相对于纵隔镜而言更具有可操作性及安全性,现已成为临床呼吸科医生诊断纵隔性疾病不可缺少的方法。但由于很多临床医生对该项技术接触、认识较少,因此开展的范围并不广泛,尤其在我国,很多呼吸科医生并不愿意在支气管镜检查时将经支气管镜针吸活检作为常规诊疗技术应用于纵膈病变的病因诊断中。 经支气管镜针吸活检的适应证:1.对纵隔或肺门淋巴结取样 ,诊断肺部肿瘤转移,并对其进行分期。2.对气管、支气管旁周肿块、粘膜下病变及肺外周的病灶进行诊断。3.支气管内坏死和出血性病灶的病因诊断,预测外科手术的切除范围,小细胞癌或淋巴瘤的随访,纵隔囊肿和脓肿的病因诊断及引流。 作为一项操作技术,支气管镜针吸活检可以使常规支气管镜检查的阳性率从 24%上升到67%,极大地拓展了支气管镜的临床应用范围,使该项检查从单纯管腔内扩展至管腔外。支气管镜针吸活检主要应用于纵隔及肺门的肿物或肿大的淋巴结穿刺活检,对导致纵隔及肺门淋巴结肿大的肺癌、转移癌、淋巴瘤、结节病及结核等病因诊断具有独特的价值。 结节病是一种可累及多脏器并伴有受累部位免疫增强的疾病,而I期结节病主要表现为肺门及纵隔淋巴结肿大,在影像学上与淋巴瘤、恶性肿瘤的纵隔转移及纵隔淋巴结结核等不易区分,尤其与单纯纵隔淋巴结结核不易区分。绝大多数I期结节病具有自愈肚而无需特别的治疗,而结核等疾病必须及时采取针对性治疗。虽然生化、影像学等诊断手段不断改善,但首先必须获得病理诊断的依据。与其他方法所获得的标本相比较,TBNA可通过创伤较小的方式获取有诊断意义的标本。一项研究针对临床疑似结节病的50例患者进行经支气管镜针吸活检,41例为非干酪样坏死性肉芽肿,确诊率高达82%。 在纵隔淋巴结结核及恶性淋巴瘤的诊断方面,采用组织穿刺活检针所获取的标本均可获得病理诊断。在评估肺外周结节方面,TBNA可将常规可弯曲支气管镜下活检及刷检的检出率提高20%~25%。除此之外,TBNA还可对贴近气道壁的纵隔脓肿或囊肿进行引流,并获得微生物学标本。 安全性方面,近30多年的临床实践证明,经支气管镜针吸活检是一项非常安全的诊断技术。 综上所述,经支气管镜针吸活检技术是一项非常实用的临床诊疗技术,该技术能帮助我们明确纵隔病变及淋巴结肿大的性质,及早获得病理诊断的“金标准”以便明确下一步治疗方案,同时可减少患者因外科手术所带来的创伤,减少住院时间。
自上个世纪80年代起,肺癌的发病率开始逐渐上升,至今已经成为世界上发病率及死亡率双双第一的恶性肿瘤,堪称癌症之首。虽然人们均已经认识到了引发肺癌的原因,但要避免其发生似乎并不是那么容易。吸烟有害健康这几个字听来似让人觉得毫无新意,可以说百分之九十以上的烟民都熟知吸烟所带来的危害,但又有多少人会因此而有戒烟念头的紧迫感呢?近20年来,中国烟民的数量正在逐渐攀升,目前中国男性平均每人每日吸烟数已达1945年英国的数字预测,中国与吸烟有关的死亡人数在1987年为10万人,进入2025年将有200多万人死亡于吸烟。令人忧虑的是目前我国有3亿“烟民”,青少年吸烟有增加的趋势,只要烟草生产销售是合法的。以上这些数字是建立在人们生活水平及健康意识同时得到提升的今天,但大多数的烟民仍然没有戒烟或不吸烟的驱动力。有许多烟草销售商和部分吸烟者认为吸烟与一个人的寿命长短没有关系,毛泽东、邓小平都抽烟,他们活的比一般人寿命更长,邓小平更是活了90多岁。以上这些例证似乎很有说服力。但是,当我们仔细分析一下,就会得的这样的例子毫无科学性可言。首先,吸烟导致肺部疾病而致死的人数比不吸烟者罹患肺部疾病的几率高得多。其次,毛泽东、邓小平晚年致死的重要原因之一为肺炎、肺气肿,均与吸烟有关。最后,个体差异、生活环境、保健程度都不同,可能导致吸烟者寿命的长短不一,国家元首们享受到的医疗保健程度不是一般人可以比拟的,而且邓小平从年轻时候起就有良好的锻炼习惯,而大多数人却没有。近几十年的科学研究均证实了吸烟导致肺癌的因果关系,这一点已经成为定论,70%~90%肺癌的发生是吸烟引起的。烟草点燃后产生的烟雾中含有烟焦油,俗称烟油子,具有显著的致癌和促癌作用。烟焦油中的致癌物有苯并芘、苯并蒽、亚硝胺、210钋、镉、砷等有毒有害物质能损伤正常细胞,使之变成癌细胞,导致癌症。而烟草中另外的有害成分可导致心、脑血管内皮的损伤,导致出现相应部位的疾病。除了主动吸烟导致自身的健康问题以外,吸烟产生的二手烟还在严重危害着吸烟者家人、同事的身体健康。丈夫吸烟影响妻子、孩子,甚至影响孕妇。例如吸烟者的妻子患肺癌的危险比不吸烟者的妻子高出1-2倍,吸烟者的子女患呼吸系疾病的危险高出数倍。由此可见,吸烟不但危害自身,还贻害家人。因此,吸烟者不要再找借口为“吸烟是我自己的事情,别人管不着”。除了关注长期吸烟的中年烟民外,青少年吸烟的问题更值得我们去关注。对于青少年吸烟者来说,吸烟年纪越小,对肺组织的伤害越大,今后罹患肺癌的危险性也就越高。而研究表明,年纪越小吸烟,日后戒烟的难度也会越大。由于吸烟导致的肺癌在若干年后才会显现,而吸烟导致的烟瘾却处在逐渐被“培养”的阶段。因此,在20岁前就劝阻青年少吸烟不但是帮助他们自身戒烟,而且对于今后降低整个国家的吸烟率、间接降低肺癌发生率也是有帮助的。很多烟民自己尝试戒烟失败,导致戒烟的信心受挫,错误的认为戒烟靠毅力,毅力不够是戒不掉的。其实这是错误的观念,戒烟靠毅力诚然不错,但还需要靠专业的戒烟医生的帮助,指引正确的戒烟方法,以期达到轻松、有效的戒烟目的。总之,吸烟会导致肺癌不是一天两天会发生的事情,就如同量变总有一天会产生质变一样,趁早戒烟不但是在帮自己,也是在帮家人,不要等到你的家人要是去你了,你才体会到生命的重要性。现在的你,是有选择的权利的。
上面介绍了尼古丁替代治疗,但是尼古丁替代治疗效果依旧欠佳,且尼古丁替代治疗的所有药品主要成分均为尼古丁,可能造成的副作用为越戒越多。而众所周知的电子烟,起初是为了帮助戒烟用,也为尼古丁替代治疗的一种,可是被不法商贩添加了毒品,对肺部结构的损害超出了传统烟草的损害,且电子烟中的尼古丁经过了提纯,导致成瘾速度更快程度更深。后来,又一种戒烟药物问世了,名叫安非他酮。这个药物的主要机理是改善戒烟过程中所产生的戒断症状。烟民们戒烟困难且导致复吸率高的主要原因就是戒断症状让人难以承受。而安非他酮改善了戒断症状中的烦躁、出汗、手抖、失眠等症状,提高了戒烟成功率。但是这个药与许多其他药之间会产生反应,比如抗癫痫药、抗抑郁药,安非他酮会降低这些药物的效果。而且会诱发含神经系统疾病的患者癫痫发作。所以患者存在脑卒中、癫痫、抑郁、焦虑等疾病的患者不适宜用安非他酮。但是许多出现脑卒中或者神经系统的患者常吸烟,那这类患者该怎么办呢?请看下期文章~
众所周知,尼古丁成瘾为烟草依赖的主要机制,而烟草中有大量有害有毒物质会导致人体健康损害,由于尼古丁依赖的存在,使吸烟者虽知道吸烟有害却戒烟失败。由于健康意识的增加和控烟活动的宣传提高,许多吸烟者开始逐渐提高戒烟意识想要尝试戒烟。许多吸烟者并不知道医院开展戒烟门诊或者不愿意去戒烟门诊寻求戒烟帮助,而是选择去药店买相应戒烟药物自主戒烟。药店可能会存在多种戒烟药物:尼古丁口香糖、尼古丁舌下含片、尼古丁喷鼻剂和尼古丁贴剂等。而这些药物治疗,我们统称为尼古丁替代治疗。尼古丁替代治疗的主要原理为通过这些替代药物中尼古丁成分缓解吸烟者在戒烟后由于缺乏尼古丁导致的各种戒断症状。因为替代药物中尼古丁剂量较低,所以药物在起效后,仅仅维持吸烟者体内尼古丁的谷浓度,以使吸烟者身体适应较低浓度的尼古丁甚至无尼古丁状态。尼古丁药物我们分为两大类:1.快速起效型;2.缓慢起效型。快速起效的为尼古丁口香糖、尼古丁喷鼻剂、尼古丁舌下含片等,而缓慢起效的为尼古丁贴剂。这两类的差别在于,尼古丁贴剂虽然起效慢,但是可以长期维持身体内的尼古丁浓度,且由于贴剂的方便使得依从性较高从而戒断率也较高。起效较快的药物可用于出现烟草戒断症状不适时的临时使用药物。但是在使用这些药物时需要注意以下几点:1.在使用尼古丁替代治疗前需要找专业医生评估尼古丁依赖水平,根据依赖水平的高低来选择合适剂量的药物或贴剂,不然会出现恶心呕吐、腹痛、失眠等不适症状;2.在使用尼古丁替代治疗时,需要专业医生评估身体的状况和改变,根据具体情况逐渐减量,不可突然停药,否则可能会出现在突然停止使用药物之后出现吸烟“反跳”现象,即复吸、重新吸烟或烟量猛增。
我们经常会发现一种现象:拿起酒杯的人,会再点一支烟。应酬的饭桌上,或者酒吧里的烟雾缭绕,都是如此。而这些“酗酒型吸烟者”都有着共同的感受:这根烟的味道比平时更好。这个原因,我们得从头说起。不管是传统烟草还是电子烟,都有让人成瘾的关键物质:尼古丁。尼古丁进入大脑与烟碱型乙酰胆碱受体结合后,分泌多巴胺,然后产生“愉悦感”。这就是尼古丁成瘾的机制。但是酒精进入大脑以后,也会同样刺激烟碱型乙酰胆碱并分泌多巴胺。那么我们由此可知:“烟酒不分家”是因为酒精与尼古丁的作用受体相同,从而让大脑产生相同的或者双倍的愉悦感。那么我们就可以解释很多种临床现象了:1.吸烟会促进想喝酒的欲望,喝酒也会促进想吸烟的欲望,于是尼古丁依赖和酒精依赖相互形成促进,这就是吸烟者尼古丁依赖形成路上的“帮凶”。2.在接受伐尼克兰戒烟药物治疗的同时千万别饮酒,伐尼克兰是阻碍尼古丁与受体结合的,但是酒精会激活受体反而会降低药效,所以为了戒烟效果良好,千万别饮酒;3.部分戒烟成功的患者,参加饭局喝酒之后,特别想抽烟,由于抵抗不了诱惑,直接“复吸”。那是因为酒精激活了大脑中的受体,模仿了大脑吸烟之后的“愉悦感”。第2、3点加在一起,就是戒烟者路上的“绊脚石”,一不小心就失败了。那么我们该怎么做呢?1.建议没有形成酒精依赖的吸烟者在戒烟的同时一起戒酒,这样增加戒烟的成功率,而且降低复吸率,戒烟更彻底。2.若同时存在酒精依赖,则建议精神科就诊,在接受戒烟治疗的同时增加专业的戒酒治疗,这样可以降低尼古丁戒断症状和酒精戒断症状同时带来的不适感,增加戒烟成功率。
吸烟导致慢性阻塞性肺病 烟草成瘾,是吸烟者无法戒烟且长期吸烟的最重要原因。烟草成瘾是指:尼古丁通过烟草燃烧后的烟雾进入肺部,并随着肺内的血流进入大脑,与对应烟碱受体结合后分泌多巴胺,使大脑产生愉悦感,从而形成烟瘾。 烟草燃烧时,会产生大量的有害物质,其中最常见的为焦油,会沉积在肺部,对肺产生有害影响。肺的主要功能是:1.交换气体,吸入氧气排出二氧化碳;2.排泄有害物质:肺内出现不干净的烟尘时,可以通过咳嗽咳痰的方式排出肺部。许多吸烟者由于烟瘾无法戒烟,且长期吸食,导致烟草燃烧时产生的各种有毒有害的物质进入肺部,进而破坏肺部结构,使肺部功能逐渐丧失。当患者出现常年的反复咳嗽咳痰,甚至出现胸闷气急时,应当警惕此时可能已经患慢性阻塞性肺病,我们简称慢阻肺。 慢阻肺,就是由于有害、有毒的烟雾(吸烟较为常见)在肺内沉积,使肺常年在慢性炎症的状态中,逐渐破坏肺部结构,产生咳嗽、咳痰、气喘一系列症状的疾病。这一疾病的诊断方式为肺功能检查,这个检查首先判断是否存在慢阻肺,其次可以判断疾病的严重程度。若判断确实存在慢阻肺,则需要治疗,治疗后也需要定期复查肺功能,通过指标对比进一步判断治疗是否有效以及疾病是否趋于稳定。而对于吸烟者来说,最有效预防慢阻肺的方式,那就是戒烟。由于戒烟并非简单的事,许多烟民出现反复戒烟多次或戒烟时难以忍受的情况,此时建议来戒烟门诊就诊,我们可以提供相关的帮助,这样不仅可以预防并降低慢性阻塞性疾病的患病率,也可以帮助戒烟成功。
目前市场上有许多含“咖啡因”类饮料,根据咖啡因含量,从多到少排序为:能量饮料(如红牛)、咖啡、茶叶(绿茶大于红茶大于白茶)、可可(可可、巧克力、奥利奥)、可乐等。而这些咖啡因摄入后,进入大脑内的纹状体产生作用。大脑内的纹状体有一个受体,这个受体具有双重功能:1.产生腺苷:让人困乏、反应迟钝、嗜睡疲倦;2.产生多巴胺:让人清醒、行为敏捷、思维迅速。多巴胺与腺苷在合适的分泌配比下,产生平衡,不会因为多巴胺过多而产生让人过度清醒,也不会因为腺苷过多让人在动脑思考时候反应迟钝犯困。咖啡因进入大脑后,抑制了腺苷分泌,破坏了平衡,这样会使多巴胺分泌相对增加,使人清醒的同时,既加快多巴胺的传送,又多巴胺的效果。当吸烟者吸烟摄入尼古丁的同时进行喝茶或者喝咖啡后,大脑因尼古丁产生更多量的多巴胺的同时,也由于咖啡因抑制腺苷使尼古丁产生的多巴胺的愉悦感明显增加。更重要的是,尼古丁和咖啡因的代谢通路也都经由CYP2A6酶代谢,两个同时代谢,会产生竞争性抑制,那么尼古丁和咖啡因都在体内停留的时间较平时更加长。所以一杯咖啡加一根烟会给大脑带来时间更久味道更好的感受。所以,烟草成瘾的患者要注意啦,戒烟的第一步,先把咖啡因这个“帮凶”给赶走,不然戒烟难度大大增加。